No entender da Comissão, o que aconteceu na prática é que pessoal sem treino orientado e sem preocupações específicas de segurança não conseguiu avaliar quando, e se qualquer coisa cuja finalidade se desconhece é necessária»
Como prova da falta de especialização dos funcionários, o documento refere que os operários que estavam a substituir o «pipeline», de 1800 metros, verificaram que saia um líquido incolor do oleoduto, parecido com água que, na realidade, era nafta, um liquido altamente inflamável.(TSF)
Água num "pipeline"? Realmente, não se sabendo para que serve um "pipeline", era difícil respeitar o plano de emergência, mesmo que este não fosse «confuso e difícil de apreender»...
